Na návštěvu Všeobecné fakultní nemocnice v Praze na Karlově náměstí přicházíme v jedno sychravé podzimní poledne. Nevlídné počasí jako by chtělo podtrhnout zdejší atmosféru – před hlavním vchodem do areálu panuje velmi čilý ruch, který tu prakticky nikdy neutichá. Návštěvník musí být opatrný, neboť po cestě od náměstí je třeba se vyhnout automobilům projíždějícím v obou směrech zúženou vozovkou, najít cestu mezi všudypřítomnými parkujícími vozy a také se vyhnout nevrlému metaři. Ten svou přítomností dodává místu na autenticitě – není mechanizovaný a odpadky kolem nedaleké autobusové zastávky odklízí za pomoci lopaty a smetáku. Rázem se tak ocitáme hluboko v minulosti. Tenhle městský kolorit nám bezděčně připomene, že se chystáme vstoupit do jednoho z nejstarších zdravotnických zařízení v České republice.
Sama „fakultka“ nás vítá rušným provozem, způsobeným dílem hojnými příjezdy a odjezdy ambulantních vozů i chaosem u vrátnice a dílem stavebními pracemi. Teprve po průchodu na vnitřní nádvoří máme příležitost zmatku uniknout a zorientovat se. A právě zde nás čeká další, ale pro dnešek už poslední exkurze do historie – litinová kopie císaře Josefa II. v nadživotní velikosti. V roce 2014 sem byla zapůjčena Alšovou jihočeskou galerií a připomíná samotného zakladatele nemocnice. Syn Marie Terezie v rámci svých reforem v 80. letech 18. století modernizoval stát a zdravotnictví a také vzdělávání prošlo zásadní proměnou. Dnešní fakultní nemocnice je toho zářným příkladem – už od svého vzniku v budově ústavu šlechtičen na kraji Nového Města v roce 1790 spolupracovala s lékařskou fakultou a sloužila pro výuku mediků. Tak je tomu dodnes a VFN je hlavním výukovým pracovištěm 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy.
Za těch více než 230 let samozřejmě prošla instituce značnou proměnou, o čemž svědčí jak sledovaný čilý ruch venku na ulici, tak ten tušený v útrobách areálu. I když část nemocnice dosud sídlí v historických budovách, vystavěných v klasicistním stylu a často památkově chráněných, rozvoj zdravotní péče si v průběhu let vyžádal rozšíření areálu a přizpůsobení prostor potřebám moderní medicíny. Díky tomu zde na 44 klinikách, v ústavech a odděleních mohou poskytovat péči desítkám tisíc pacientů ročně. Soustředění pracovišť na jednom místě umožňuje rozsáhlou multioborovou spolupráci. A toho je názornou ukázkou také oddělení cévní periferní angiografie, jehož vedoucí MUDr. Miroslav Chochola se nám pro dnešek stal zasvěceným průvodcem.
Jak se záhy přesvědčujeme, oddělení invazivní angiologie a angiologické intenzivní péče, které se ukrývá v labyrintu chodeb lemovaných ordinacemi jednotlivých ambulancí, zabírá všehovšudy dvě místnosti. Z velikosti celého areálu je to tedy jen zlomek, co do významu jde ale o pracoviště velmi podstatné. Zdejším lékařům projde při intervenčních výkonech na tepnách a žilním systému ročně rukama (a bdělýma očima, sluší se dodat) asi 850 pacientů. Kromě toho provedou zhruba 1 300 diagnostických katetrizací.
Z „velína“, kde je několik počítačů a kde si lékaři můžou přehledně digitalizovaně zobrazit historii pacientů včetně jejich anamnézy, mají průhled do sálu se zmíněným subtrakčním angiografem. Místnosti vévodí rozměrné končetiny robota s připojenými monitory a senzory, kterým neujde žádná zdravotní potíž skrytá v útrobách pacienta. Při představě, že takové monstrum člověka prohlídne skrz naskrz a vydá svědectví o léta zanedbávaném životním stylu, trochu mrazí. A zdejší lékaři všechno hned vidí na velké obrazovce. Žádného pacienta jsme tady sice nezastihli, ale všechno si lze díky instruktáži a rozvážnému vysvětlování Miroslava Chocholy představit. Tady se tedy odehrává diagnostika.
„Na tomto oddělení léčíme poruchy cév, konkrétně končetinových cév, tedy všeho, co je za srdcem,“ říká doktor Chochola na úvod. „Hlavní náplní naší práce je vyšetřování digitálním subtrakčním angiografem, endovaskulární zákroky a další specializované výkony, jako jsou trombolýza a zavádění stentgraftů.“
Celé spektrum léčebných výkonů je ale pochopitelně mnohem širší. Angiologové z Karlova náměstí se zabývají perkutánní transluminální angioplastikou a stentingem tepen dolních končetin, renálních tepen, tepen oblouku aorty, viscerálních tepen a žil, implantací stentgraftů do disekcí, aneuryzmat hrudní a břišní aorty, katetrizační léčbou hluboké trombózy dolních a horních končetin, lokální trombolytickou léčbou akutních cévních uzávěrů, perkutánními aspiračními technikami, implantací kavárních filtrů, perkutánní sympatektomií, embolizací cévních malformací, pseudoaneuryzmat a nádorů a zaváděním permanentních katétrů. Tento pro laiky poněkud vyčerpávající výčet a rychlý úvod do pracovní náplně oddělení poskytnutý doktorem Chocholou nás přivádí k otázce, jaký výkon tady provádějí nejčastěji. „Naším denním chlebem je léčba tepen dolních končetin včetně pánevních tepen,“ nenechává se zaskočit doktor Chochola. „A mezi výkony převažuje periferní nebo balonková angioplastika a následné zavádění stentů.“
Dnešní zařazení oddělení invazivní angiologie a angiologické intenzivní péče v rámci organizace zdravotnické péče umožňuje jeho úzkou specializaci. Nebylo tomu tak ale vždycky. Původně ve VFN existoval klasický model interny, v rámci níž fungovala všechna oddělení pohromadě. V roce 1998 se ale interní oddělení rozdělila na specializovaná pracoviště. Tento model se později rozšířil i do dalších měst a nemocnic. To však neznamená, že by tým doktora Chocholy pracoval izolovaně od ostatních specializací. Právě naopak.
Součástí centra, jehož dílem je toto angiologické pracoviště a v němž o pacienty s cévními komplikacemi pečují, ať už je sem vyslal jakýkoli lékař, je i katetrizační sál, kde místní tým provádí mechanickou trombektomii. Ten je v úzkém kontaktu například i s Neurologickou klinikou Všeobecné fakultní nemocnice, která je pracovištěm s největším počtem operací cévní mozkové mrtvice v České republice. Spolupráce začala už před více než 30 lety. „Tamní lékaři se zabývají trombolýzou a nás požádali, zda bychom se nechtěli podílet na mechanické léčbě iktů. Tehdy dominantní vytažení trombu katétrem postupně nahrazuje moderní aspirační trombektomie,“ vysvětluje angiolog. „Tento výkon provádíme, pokud je pacient správně indikován, což znamená, že nespadá do okna pro trombolýzu, ale je vhodný pro mechanickou léčbu, což je standardní postup na všech pracovištích, která mají katetrizační sál.“
Spolupráci napříč celým zdravotnickým zařízením ale potvrzují i další výkony, na kterých se angiologické pracoviště podílí. To je součástí II. interní kliniky – kardiologie a angiologie, a koexistence s kardiologií si říká o těsnou součinnost. MUDr. Chochola to potvrzuje: „Kardiologové se zaměřují na srdce, zatímco my na periferní cévy. Spolupracujeme také s klinikou kardiovaskulární chirurgie a naše spolupráce je velmi úzká. Například pokud má pacient problém v oblasti periferního řečiště, například při koronární angioplastice, nebo pokud se provádí léčba aortální stenózy, kdy se zavádí speciální protéza, a je problém s přístupem, okamžitě pomáháme místo zprůchodnit, aby se lékaři dostali do aorty nebo k chlopni a mohli výkon provést. Zároveň se mohou vyskytnout komplikace, například iktus nebo mrtvice, které jsou nejčastěji způsobeny embolií nebo trombózou. V těchto případech je ideální, že můžeme okamžitě zasáhnout a provést výkon, aniž by bylo nutné pacienta převážet do jiné nemocnice.“
Provázanost v rámci velké nemocnice funguje i opačně a pro pacienty má jednoznačnou výhodu. Angiologové totiž mají v případě komplikací v rámci kardiocentra k dispozici kardiochirurgy a kardiovaskulární chirurgy. A vše probíhá v rámci elektivních operací i v pohotovostním režimu.
Jak může být takový režim ve zdravotnickém zařízení zorganizovaný, aniž by bylo třeba přebytečné lékaře držet na pracovišti v režimu 24/7, popisuje doktor Chochola: „Sloužíme v tzv. příslužbě, takže jsme doma na telefonu, a pokud je zapotřebí, okamžitě přijedeme.“ To je pochopitelně u pacientů s iktem obzvlášť důležité.
Angiologové a chirurgové se potkávají nejen nad výkony nebo ve spleti chodeb, pokud musí kvůli pracovním záležitostem putovat labyrintem fakultní nemocnice. Dvakrát týdně se scházejí na pravidelných angiochirurgických seminářích, kde se rozhoduje o tom, jakým způsobem budou konkrétní pacienti léčeni – zda endovaskulárně, tedy na angiologii, chirurgicky, nebo hybridním způsobem, kdy se obě metody zkombinují. „Plánování elektivních pacientů je velmi důležité,“ upozorňuje vedoucí Chochola.
V akutních případech záleží rozhodnutí o výkonu na vedoucím nebo právě sloužícím lékaři. Jak ale přesvědčivě tvrdí šéf týmu angiologů, lékaři ve VFN jsou natolik erudovaní, že vědí, co je pro pacienta nejlepší – pokud je třeba podat trombolýzu, podají ji, a pokud je třeba provést mechanickou trombektomii, provedou ji. „Tyto metody se tedy vzájemně doplňují. Samozřejmě je důležité, aby byl výkon proveden tak, aby pacient nepřišel například o končetinu,“ dodává Miroslav Chochola. „Naším cílem je postupovat co nejlépe a vyhnout se jakýmkoliv pokusům, které by pacientovi mohly uškodit. Vždy jednáme tak, aby byla pacientovi poskytnuta co nejlepší péče.“
Stejně jako se v průběhu staletí rozšiřoval areál nemocnice a přizpůsobovala se její organizace, zlepšovaly se i postupy a do zdravotní péče promlouvaly moderní trendy. Třeba jako v případě preference lokální anestezie, která v dnešní době při zákrocích dominuje nad anestezií celkovou. Na zdejším pracovišti tento trend následují. „Primárně sedaci nedáváme. Pohyb v cévách pacienta nebolí, takže většinou stačí všechno mu vysvětlit, aby byl klidný a spolupracoval. Celková anestezie je nutná pouze u některých výkonů, například při zavádění stentgraftu u břišního aneuryzmatu nebo jiných složitějších zákroků,“ říká doktor Chochola, který se intervencím na tepnách věnuje už od roku 1990. A jak popisuje, od tehdejší „dřevní doby“ ušel obor opravdu velký kus cesty.
V pokrocích na této cestě sehrála občas významnou roli náhoda. Jako třeba v případě onoho digitálního substrakčního angiografu tady ve Všeobecné fakultní nemocnici. První sem získali už krátce po revoluci díky tomu, že ho pro instituci kdesi souhrou šťastných okolností získala jedna nejmenovaná velká firma. Přístroj se skládal z mnoha různých částí a některé z nich pocházely už z 80. let, ale to hlavní – vyšetření a přínos pro pacienta – zvládal na jedničku. Začátky moderní angiologie v Čechách však byly komplikované a ne vždy šlo všechno snadno. Jak Miroslav Chochola vzpomíná, nástroje a pomůcky byly finančně velmi nákladné a taková léčba břišního aneuryzmatu tehdy vyšla na 300 tisíc korun, což by dnes odpovídalo zhruba 3 milionům.
Ke změnám došlo i ve spektru pacientů a jejich komorbidit. Dříve se podobné výkony prováděly u mladších pacientů, zatímco dnes jsou běžnou součástí geriatrické kardiologie a angiologie, protože lidé se dožívají vyššího věku. Jak doktor Chochola připomíná, spolu s průměrným věkem celé populace se zvyšuje i průměrný věk zdravotnického personálu, zejména sester. Větší podíl pacientů dnes tvoří také diabetici, kteří často přicházejí s obtížně léčitelným postižením drobných tepen. A se zvyšováním povědomí o škodlivosti kouření představuje tato skupina pacientů stále menší procento, zatímco převažují nemocní s defekty periferních cév a se žilní trombózou, zejména trombózou pánevního řečiště. Vliv na strukturu pacientů mají také programy prevence, například program na odhalování a léčbu břišních aneuryzmat.
Doktora Miroslava Chocholu, který je kromě lékaře angiologa také amatérským hercem a muzikantem, v jeho práci motivuje to, jak se pacienti uzdravují. „Ať už jde o akutní ischemii končetiny, nebo o pacienta s mrtvicí, je krásné vidět, jak se stav pacienta díky naší práci zlepšuje,“ říká. Počet lidí, kterým každý rok pomůže on a jeho kolegové zachránit život nebo zvýšit jeho kvalitu, to už je pořádný důvod k tomu, aby měli ze své práce radost a dávala jim smysl!
Příspěvek byl publikován ve Výročním magazínu České angiologické společnosti ČLS JEP, březen 2025.
