Úvod
V rámci kulatého výročí angiologických kongresů se sluší připomenout rozvoj ambulantní části našeho oboru, která hraje stále větší roli v léčbě onemocnění oběhového systému. Angiologie jako původně spíše okrajová oblast interní medicíny dnes hraje klíčovou roli ve zlepšení kvality života pacientů s cévními problémy. Díky možnosti pravidelných kontrol a včasného zásahu lze předcházet vážným komplikacím, jako jsou trombózy, plicní embolie nebo amputace končetin v důsledku pokročilého arteriálního onemocnění. V oblasti prevence i léčby chronických cévních onemocnění poskytují specializované ambulance široké veřejnosti cennou pomoc, a to nejen v oblasti diagnostiky, ale i v oblasti prevence a edukace pacientů. Angiologické ambulance také rozsáhle kooperují s ostatními interními a chirurgickými obory v rámci komplexní dlouhodobé péče o polymorbidní pacienty.
Minulost
Pracoviště pečující o nemoci periferních cév vznikala na specializovaných kardiovaskulárních klinikách už těsně po druhé světové válce. Prvním takovým zařízením byla IV. interní klinika Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Toto špičkové pracoviště se podílelo jak na rozvoji angiologických léčebných metod, tak i na výchově dalších lékařů, kteří své znalosti cévních onemocnění přenášeli do jiných částí republiky. Důležitým milníkem bylo také založení Ústavu chorob oběhu krevního (ÚCHOK) v Krči v 50. letech minulého století. Podobně byla péče o pacienty s periferními cévními začleňována do provozu interních klinik ve fakultních nemocnicích v jiných velkých městech naší země. Angiologické ambulance pak byly logickým doplňkem poskytované lůžkové péče.
Mimo velká města byly angiologická ambulantní pracoviště dlouhodobě spíše raritou. Většinou je provozovali právě lékaři s předchozí letitou praxí na klinikách. Obecnou péči o pacienty s postižením periferních cév tak na úrovni okresů a krajů většinou zajišťovaly interní či chirurgické ambulance, často s asistencí radiologických pracovišť. Kvalita péče tak byla přinejmenším nekonstantní, mnohdy s využitím zastaralých diagnostických a terapeutických postupů.
Velkým impulzem pro rozvoj sítě angiologických ambulancí bylo uvedení prvního seznamu zdravotních výkonů (tzv. bodníku) v roce 1992. Angiologie (odbornost 102) zde byla zařazena po boku jiných „velkých“ interních oborů, jako je vnitřní lékařství, diabetologie, kardiologie nebo gastroenterologie. Tím byla dána možnost provádět definovaná vyšetření a regulérně je účtovat zdravotním pojišťovnám. Způsobilost provádět a vykazovat angiologické kódy byla tehdy většinou ze strany zdravotních pojišťoven a odborů zdravotnictví krajských či magistrátních úřadů přiznávána lékařům s platnou atestací z interny, kardiologie a diabetologie. Někdy i chirurgům. V naprosté většině šlo o nadšence, objevující taje nových možností diagnostiky s metodami, které mnohdy ostatním kolegům v okolí mohly připadat jako černá magie. Nebývalo jednoduché vysvětlit, že dopplerovským průtokoměrem jsme schopni najít hlubokou žilní trombózu nebo stanovit tíži ischemie končetiny a lokalizovat stenózu tepny. Barevná sonografie byla ještě na přelomu tisíciletí vyhrazena jen některým radiologům a kardiologům. Ti často považovali vyšetření cév touto metodou za okrajovou a nepřesnou záležitost. Tepny bývaly obvykle vyšetřovány jen u velmi těžkých ischemií, a to za hospitalizace a klasickou angiografií, mnohdy ještě s translumbálním punkčním přístupem. Diagnóza žilní trombózy bývala nezřídka lékaři stanovována jen na podkladě vyšetření. Ti osvícenější pak občas volili došetření kontrastní nebo izotopovou flebografií. Agilní angiologové se k velmi drahým sonografickým přístrojům buď vůbec nedostali, nebo si museli blokovat „strojový čas“ po pracovních dobách kolegů jiných odborností. Problematické bývaly i rozlišovací schopnosti často hodně starých ultrazvukových přístrojů a špatná dostupnost adekvátních ultrazvukových sond.
Počátkem nového tisíciletí se i v České republice začaly objevovat cenově dostupnější ultrazvukové přístroje. To bylo dalším impulzem pro inovátory a nadšence z řad angiologů. Nezřídka za cenu značného zadlužení se nové ultrazvukové metody propracovávaly i do terénních ambulancí mimo velké nemocnice. Značný posun znamenalo zavedení kompresní duplexní ultrasonografie jako rutinní metody pro diagnostiku hluboké žilní trombózy. Tato varianta vyšetření byla v odborné literatuře popisována už koncem 90. let 20. století, u nás se ale začala prosazovat právě na přelomu tisíciletí. S ohledem na četnost žilních trombóz a dříve problematickou diagnostiku začali být ambulantní angiologové, vybavení barevným duplexním ultrazvukem, velmi vyhledáváni.
Přes rostoucí zájem ale počet nových angiologických ambulancí nerostl příliš velkým tempem. Hlavním důvodem byl dosti konzervativní přístup zdravotních pojišťoven k růstu sítě. Jedna ambulance na jeden velký okres tak byla spíše nadstandardem.
Velký pokrok v přístupu regulátorů a plátců péče přineslo zavedení atestace z angiologie v roce 2004. Po letech snahy členů výborů České angiologické společnosti měli konečně lékaři možnost dostat se k regulérní atestaci, tedy k úředně tolik požadovanému dokumentu s kulatým razítkem. Není náhodou, že mezi prvními se ke složení nové atestace hlásili právě dlouhodobě ordinující ambulantní angiologové. Růst počtu atestovaných lékařů pomalu, ale jistě vedl k většímu povědomí o existenci našeho oboru. Pro stávající i potenciální nové ambulance znamenala atestace silný argument pro další jednání o smlouvách a výkonech. Právě v této době začala být angiologie zajímavou volbou i pro mladé lékaře internisty.
Současnost
Ve srovnání s ostatními odbornostmi je určitou výhodou angiologů dlouhodobý pozvolný růst počtu členů naší společnosti. S tím souvisí důležitá společenská stránka naší činnosti. Většina angiologů se v současnosti dobře zná navzájem. Ambulantní angiologové se neformálně setkávají při všech kongresech a sympoziích naší společnosti. Jsme tak schopni svou práci koordinovat a vymýšlet a optimalizovat nové postupy pro naše terénní praxe. Touto cestou vznikla i Pracovní skupina ambulantních angiologů. Stále jde o neformální strukturu, ovšem s výhledem na zvolení představenstva.
Počet angiologických ambulancí v posledních pěti letech výrazně vzrostl. V současnosti je u nás evidováno 140 angiologických pracovišť, z toho 87 ambulantních zařízení. Trvá ale určitá nerovnoměrnost rozložení péče. Ve většině krajských měst je ambulancí dostatek. Existují ale okresy, zejména v pohraničí, kde na angiologa stále nenarazíme. Zvláště špatná je situace v Karlovarském kraji, málo ambulantních angiologů je i v Ústeckém, Jihočeském nebo Libereckém kraji. S rostoucím významem našeho oboru se mění i přístup ke stanovení minimálního počtu angiologů v dané oblasti. Dosavadní požadavek zdravotních pojišťoven je 1 úvazek lékaře ambulance na 100 000 obyvatel, adekvátní by ale byly úvazky 4. Do angiologických ambulancí jsou referováni pacienti se stále širším spektrem kardiovaskulárních onemocnění. Některé ambulance se tak nechtěně stávají spíše pracovišti prvního kontaktu a diferenciální diagnostiky, což vede ke značnému přetěžování lékařů a prodlužování objednacích dob.
V tomto světle se jeví požadavek navýšení celkového počtu angiologů jako velmi oprávněný. Snahou výboru České angiologické společnosti je co nejvíce zjednodušit přístup k předatestačnímu vzdělávání a tím zvýšit přitažlivost našeho oboru pro mladé lékaře. Ne vždy se to ale daří, jak bychom si přáli. V důsledku dosti diskutabilní změny zákonného rámce byla angiologie v minulém desetiletí přeřazena z oboru základního na nástavbový, navazující na atestaci z interny, kardiologie a diabetologie. Tím neúměrně vzrostla doba přípravy k atestaci. Související změna vzdělávacího programu a nutnost reakreditovat školicí pracoviště se pak podílely na velkém propadu počtu atestantů. Vznikla tak určitá díra ve věkové struktuře angiologů, která se do budoucna může nepříznivě projevit v dostupnosti naší péče.
Před ambulantními angiology stojí i další velké výzvy. Každodenní smutnou realitou je boj o adekvátní platby za poskytovanou zdravotní péči. S ohledem na minimální změny koncepce úhrad, které dostatečně nereflektují inflaci, spolu s rostoucími režijními náklady a stále vyššími cenami materiálu i zdravotnických technologií se některé ambulance dostávají na hranu ekonomické udržitelnosti. Dále pravděpodobně poroste disproporce mezi rostoucími nároky na komplexní rozsah ošetření stávajících i nových pacientů a minimálním růstem historicky nízkých bodových hodnocení některých výkonů. Snaha o zvýšení počtu lékařů připravujících se k atestaci naráží na relativně malý počet akreditovaných pracovišť. Značná část přípravy sice může probíhat v terénních angiologických ambulancích, ty pak ovšem nesou veškerou tíži nemalých nákladů na přípravu atestanta. Aktuální náklady vynaložené na takového lékaře ze strany ambulance přesahují 1 milion Kč. Na rozdíl od jiných odborností s nedostatečným počtem lékařů nejsou pro ambulantní angiologiy stanoveny žádné kompenzace či dotační programy ze strany státu. Růst sítě angiologické ambulantní péče tak vlastně financují jednotliví lékaři školitelé. Změna tohoto ne zcela férového systému by jistě byla žádoucí.
Mezioborová spolupráce
Ambulantní angiologové pracují v kontextu péče o lokální populaci. Většina z nás má velmi korektní vztahy s místními internisty, diabetology, kardiology či dermatology. Tam, kde je dostupná cévní chirurgie, spolupracujeme obvykle také. Někteří z ambulantních angiologů si doplnili vzdělání, a pečují tak i o pacienty s lymfedémem či se syndromem diabetické nohy. Oproti situaci v minulosti se ambulantní angiologie stala etablovanou a velmi využívanou součástí péče o širokou pacientskou populaci.
Rostoucí význam angiologie podtrhuje i výrazné začlenění do nově publikovaného Národního kardiovaskulárního plánu Ministerstva zdravotnictví ČR. Ten stanovuje dlouhodobý rámec péče o pacienty se srdečně-cévními onemocněními. Angiologie, včetně její ambulantní složky, je v tomto dokumentu pro nás velmi pozitivně opakovaně uváděna jako nezbytná součást systému komplexní péče. Akcentována je ovšem potřeba podpory dalšího růstu oboru. Velmi pozitivní je návrh znovuzařazení angiologie mezi základní atestační obory.
Máme budoucnost?
Přes všechna zmíněná úskalí je pro nové mladé lékaře ambulantní angiologie lákavou volbou. Nárůst počtu angiologických ambulancí v terénu je sice pomalý, ale plynulý. Personální a přístrojové vybavení je většinou zcela srovnatelné se špičkovými klinickými pracovišti. Ambulantní angiologové se stále více zapojují do vývoje nových diagnostických metod, účastní se výzkumu či klinických studií. Ambulantní angiologie je nyní všechno jiné, jen ne rutina a nuda.
Závěr
Historie ambulantní angiologie v České republice je příkladem postupného vývoje a profesionalizace oblasti cévní medicíny – od počátků zaměřených na řešení komplikovaných pozdních stadií cévních onemocnění a základní diagnostiku až po moderní přístupy využívající pokročilé technologie. Angiologické ambulance dnes nabízejí komplexní péči, která zahrnuje jak prevenci, tak i moderní léčebné metody. Tento obor se i nadále vyvíjí a přizpůsobuje novým medicínským trendům, což z něj činí klíčovou součást českého zdravotního systému.
Příspěvek byl publikován ve Výročním magazínu České angiologické společnosti ČLS JEP, březen 2025.
